免疫チェックポイント阻害薬「オプジーボ(ニボルマブ)」についての考察

日本人の2人に1人がガンになり、3人に1人がガンで命を落とします。日本人の死因トップであるガンの治療は主に3大治療といわれる外科的手術、放射線治療、そして化学療法(抗がん剤治療)によって行われています。

しかし、今、このガン治療が大きく変わる可能性が出てきたのです。日本の医療体系を覆してしまうかもしれない薬の名前は「オプジーボ」(一般名:ニボルマブ)です。

ガン細胞によって活動が制御されていた免疫細胞のブレーキを解除し、自分の免疫力を使ってガン細胞を攻撃する新たな免疫治療薬「免疫チェックポイント阻害薬」としてオプジーボが承認されたのです。

オプジーボは、体重60kgの患者の場合で、1回の点滴治療に133万円かかり、投薬を1年間継続すると、その薬剤費は3500万円に上ります。この全額を患者自身が負担するわけではなく、高額療養費制度によって自己負担は一般的に月額8万7000円ほどで済みますので、その残りは国費や保険料で賄うことになります。

肺ガンの新規患者は年間約11万人といわれています。オプジーボの使用対象となるのは、「手術による治療が難しく、ほかの化学療法で効果が出なかった患者や手術後に再発した患者」とされています。その対象となる患者数を5万人として、仮に全員が1年間オプジーボを使った場合、その薬剤費は1兆7500万円となります。

10兆円を超えたと問題になっている薬剤費が、さらに跳ね上がるのです。そこで、厚生労働省も対策に乗り出しています。2016年4月に「特例拡大再算定」と呼ばれる制度を導入したのです。1年間で1000億円以上の売り上げがあった場合、その薬の薬価を最大で25%、1500億円以上なら50%下げることができるという仕組みです。高額薬剤4種類が対象となり、オプジーボもその対象となっています。すでに、昨年発売されたC型肝炎治療薬「ハーボニー」は32%下げられています。

当然、製薬会社はこれに反発しています。多田正世・前日本製薬工業協会会長は、「市場規模拡大だけで薬価を引き下げるルールは、イノベーションの適切な評価に反しており、容認できない」と表明しています。米国研究製薬工業協会のジョージ・A・スキャンゴス会長も「薬価が突然下がるような仕組みがあると、日本に投資しづらくなる」と批判しました。

厚労省は特例拡大再算定に加えて、2018年には薬の「費用対効果」を調べて薬価に反映する方法を試行することも発表しました。どれだけ延命できたか、生活の質が改善したかなどを数値化して比較するもので、英国やオーストラリアでは導入が進んでいます。2016年4月には、費用対効果を分析する対象が公表されました。保険適用の医薬品7種類と医療機器5種類で、オプジーボもその対象です。

値段に対して効果が低ければ価格を下げるよう、2018年度の診療報酬改定に反映させるということです。

厚労省はこれまでにも、薬剤費を抑えるために2年に1回、診療報酬改定で薬価を数%ずつ引き下げてきました。薬の特許が切れると、その成分を使って価格が安い後発医薬品(ジェネリック)を販売することができます。厚労省は、そのジェネリックの普及も促進しており、医療用医薬品に占めるジェネリックの割合を「18~20年度に80%以上」にするという目標を立てています。

しかし、日本の医療費総額は年々増加を続け、2013年度には40兆円を超えました。20年前と比べると6割も増えていて、高齢化に加え医療技術の進歩などが主な要因と考えられています。さらに、患者の医療費の自己負担を所得に応じて一定額に抑える高額療養費制度の利用が大きく伸びています。2013年度の全国の支給件数はおよそ5400万件で、支給額は約2兆2200億円となっています。

これらは当然、保険料や患者の自己負担では賄えず、全体の約4割を税金で穴埋めしています。団塊世代がすべて75歳以上となる25年ごろになると、医療費は50兆円を超えると予想されています。

患者の自己負担分との差額を負担する、企業の健康保険組合や国民健康保険組合など、医療保険者の財政もかなり厳しい状態です。健康保険組合連合会(健保連)の2014年度予算では、1409組合のうち半数以上が赤字となっています。さらに、同年度に健保連の各組合に申請があった医療費のうち、1カ月の医療費が1000万円以上に上る申請も300件ありました。

オプジーボをはじめとした高額薬剤の使用が進めば、薬剤費が医療費全体の半分以上を占めるようなことにもなりかねません。そうなると、極端な保険料引き上げや増税も必要となるでしょうし、医療給付を抑えるために、現行の治療行為や医薬品の中から国民皆保険の対象外となるものも出てくるでしょう。その結果、当然、自己負担額も高くなります。

不治の病に特効薬ができて治せる病気となったのなら、最善を尽くして治したいと思うのは誰でも同じでしょう。しかし、その高額薬剤の費用の負担は、健常な人も含めた国民全体に及び、税金や保険料の負担が増えていきます。

医学の世界では、コストの話はタブーで「治療に関わるコストは国が考えるべき。経済的なことは医療現場で考える問題ではない」という風潮があります。

これまでにも、治療法などについて、医学界では「ガイドライン」を策定して専門医の間で治療の際に活用されてきました。コスト面に対しても、今後は高額薬剤が医療全体に与える影響も考慮しながらガイドラインをつくっていく必要があるのではないでしょうか。

今まさに、このオプジーボというひとつの薬剤の登場によって、現代の日本の医療が抱えている問題が浮き彫りになりました。

現在の国民皆保険の仕組みでは、どんなに高額な薬剤でも、医療用医薬品として認められれば、医師の処方によって誰でも使うことができるようになります。実際にオプジーボが100歳の患者に使用された例もあるようです。

オプジーボのように極めて高額な薬剤も、「お金持ち」だけが使えるのではなく、国民誰でも使える薬になりました。これは素晴らしいことかもしれません。しかし、「夢の新薬」が日本を滅ぼすことのないように、高額薬剤の使用と費用負担のあり方を私たちは今から真剣に考えなければならないのではないでしょうか。

オプジーボの副作用についての考察

2015年12月、オプジーボは非小細胞肺ガンへの適応が追加されました。このことを受け、日本肺癌学会は2015年12月18日、オプジーボに対して医師や患者の期待が高まっていることに対し「夢の新薬ではない」として、副作用対策や患者への説明の徹底を医療従事者に呼びかける声明文を公開しました。

声明文は、日本肺癌学会員だけでなく「肺癌薬物療法にかかわる医療者」宛てに出され、その中ではオプジーボの免疫学的副作用として大腸炎や肺臓炎、ギランバレー症候群、重症筋無力症などの重症例、死亡例も発現していることを指摘しています。自己免疫疾患を有する患者では増悪リスクが高いとして注意を呼びかけています。

対策として「投与直後から長期間にわたって注意深いモニタリングが必要」と対応を促しています。また、オプジーボについて、その副作用と対策を十分理解している医師が治療にあたり、「アレルギーあるいは膠原病内科、消化器内科、代謝・内分泌内科、神経内科などの専門医との協働が可能な施設、または地域連携により、これらの専門的支援が直ちに受けられるような施設においてオプジーボによる治療が行われることが必要と考えられる」としています。

投与患者についても、オプジーボの有効性と安全性は「全身状態が比較的良好な患者において確立されたもの」であることを強調しています。死亡例が多い高齢患者に対しても「十分留意する必要がある」として慎重な対応を求めています。

患者に対して副作用の説明の徹底も求めており、異常時には直ちに受診する教育も重要だとしています。

日本肺癌学会では「患者・家族向け文書」も作成しており、オプジーボは「すべての患者に有効な夢の新薬ではない」と強調しています。重篤な副作用が起き得ることや、リウマチなどの自己免疫疾患患者といった、オプジーボを使えない患者がいることにも理解を求めています。

日本肺癌学会は、医療者向け、患者向けの文書を公開した理由について、「分子標的治療薬イレッサ(一般名:ゲフィチニブ)が高い期待の中で2002年に発売されたものの、直後に間質性肺炎が多発し、800人以上の患者が亡くなった教訓」と説明しています。日本肺癌学会のホームページには「現在では、肺がん治療には欠かすことができないゲフィチニブですが、その安全で効果的な使用が根付くまでに多くの犠牲がはらわれたことを肝に銘じておく必要があります」と記されています。

2014年7月に皮膚がんの一種「メラノーマ」の治療薬として承認されたオプジーボですが、厚生労働省によると、2015年9月までに、オプジーボ使用後に6人が重症筋無力症や筋炎を発症し、うち80代の女性が死亡したと発表しています。6人とも薬との因果関係を否定できないということです。

また2016年1月、厚生労働省は、メラノーマの治療に使用後、1型糖尿病を発症したとの報告が7例あったと報告しています。死亡例は出ていませんが、1型糖尿病は急激に重症化し、適切な治療をしないと死亡するリスクもあるといわれています。また、発症後は原則的に生涯にわたってインスリン注射が必要となります。

使用にあたっては、患者に副作用の説明を十分にして、オプジーボ使用中に急激な血糖値の上昇、口の渇き、体重減少などが出た場合は、糖尿病の専門医と連携して対応することを求めています。

製造販売元の小野薬品工業によると、2014年の承認以降、オプジーボを投与された推定患者数は2016年4月末時点で5976人、2865人になんらかの副作用があり、そのうち763人が重篤例と報告しています。

発売当初、オプジーボはガン細胞そのものを攻撃するのではなく、自己の免疫力を活性化するため、今までの抗ガン剤と比べて副作用も極めて少ないとみられていました。

他の抗ガン剤と比較すれば、その副作用は少ないかもしれませんが、重症筋無力症や1型糖尿病など予期していなかった副作用も報告されています。使用されるケースが増えていけば、今後も予測不能な副作用も出現するかもしれません。

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